Zapłodnienie Pozaustrojowe IN –VITRO

Metoda leczenia niepłodności polegająca na dokonaniu zapłodnienia poza organizmem kobiety, zwana często metodą zapłodnienia „in vitro”, to niewątpliwie jedno z najznakomitszych osiągnięć medycyny końca XX wieku.

Wykorzystując działanie hormonów podwzgórzowych i przysadkowych wywołujemy w jajnikach dojrzewanie kilku do kilkunastu komórek jajowych(oocytów), podczas gdy w naturalnym cyklu dojrzewa tylko jedna komórka.

Gdy pęcherzyki jajnikowe, zwane od nazwiska swego odkrywcy pęcherzykami Graaf’a, osiągną odpowiednia wielkość, dokonujemy pobrania(aspiracji) z jajników dojrzałych komórek jajowych. Po upływie kilku godzin do pobranych oocytów dodajemy odpowiednio przygotowane plemniki dokonując zapłodnienia poza ustrojem matki.

Jeżeli proces zapłodnienia przebiega pomyślnie i obserwujemy prawidłowy podział komórek, to po odpowiednim okresie inkubacji podajemy uzyskane zarodki do macicy. Dalej wszystko odbywa się już w naturze.

Wskazania do przeprowadzenia zabiegu IN-VITRO

  • niedrożne bądź patologiczne jajowody lub wrodzony ich brak

  • rozległe, nieodwracalne zmiany endometriotyczne

  • zaburzenia hormonalne(brak jajeczkowania)

  • mężczyzna ma obniżone parametry nasienia, w tak znaczącym stopniu, iż uzyskanie ciąży drogą naturalna praktycznie jest niemożliwe

  • przeprowadzona diagnostyka nie udzieli odpowiedzi na temat przyczyny niepłodności -tzn. niepłodność idiopatyczna.

  • Długoletni związek nie posiadający mimo starań własnego potomstwa

Etapy zabiegu

Pierwsza wizyta konsultacyjna umożliwia Państwu zapoznanie się z naszym sposobem diagnozowania. Podczas szczerej, wstępnej rozmowy będziemy się starali zapoznać z historią dotychczasowego diagnozowania i leczenia(zabiegi, operacje-czyli zebrać wywiad ginekologiczno-położniczy) i wywiad ogólnolekarski.

Zanim przedstawię Państwu propozycję dalszego postępowania i terapii, będę się starać określić przyczyny Państwa niepłodności na drodze wnikliwej i fachowej diagnostyki.

Na wstępie proszę o zbadanie w 2-3 dniu miesiączki poziomu hormonów (FSH,LH,E2,PRL). Przed planowaną ciążą zalecam także oznaczenie przeciwciał przeciwrożyczkowych, a w przypadku ich braku szczepienia ochronne. Przeprowadzamy także badania w kierunku Toksoplazmozy , CMV. Przed zabiegiem oceniamy florę bakteryjną- np. w kierunku Chlamydia trachomatis, Ureaplazma, Mycoplazma i w razie potrzeby inne.

Bardzo istotnym elementem diagnostyki niepłodności jest specjalistyczne badanie nasienia partnera, po 3-5 dniowym okresie wstrzemięźliwości seksualnej.

Po przeprowadzeniu pełnej diagnostyki i ustaleniu wskazań do zapłodnienia pozaustrojowego wspólnie podejmujemy decyzję o rozpoczęciu leczenia. W zależności od rodzaju procedury (protokół długi lub krotki z antagonistą) w pierwszym sposobie zapraszamy Państwa w 21 dniu cyklu początkującego procedurę zapłodnienia pozaustrojowego(IVF-ET lub ICSI). Procedurę tę rozpoczynamy od podania w formie zastrzyku lub aerozolu do nosa, leku hormonalnego w postaci analogugonadoliberyny(GnRH)-syntetycznego odpowiednika hormonu podwzgórza. Lek ten powoduje chwilowe zahamowanie wzrostu pęcherzyka jajnikowego, następnie po 12-16 dniach rozpoczynamy stymulowanie pęcherzyków jajnikowych w których rosną i dojrzewają komórki jajowe.

Stymulacja odbywa się poprzez codzienne podanie zastrzyku, zawierającego hormon folikulotropowy przysadki(FSH), stymulujący rozwój większej ilości komórek jajowych. Procedura ta umożliwia lepszą kontrolę rozwoju komórki jajowej oraz pozwala na ustalenie najodpowiedniejszego momentu jej pobrania. Przez cały okres obserwujemy ultrasonograficznie wzrost i dojrzewanie pęcherzyków jajnikowych oraz wzrost błony śluzowej macicy. Prawidłowy wzrost błony śluzowej macicy gwarantuje poprawne zagnieżdżenie się podanych zarodków i utrzymanie ciąży.

Po stwierdzeniu, ze uzyskaliśmy odpowiednia wielkość pęcherzyków, zaprzestajemy dalszej stymulacji i na 36 godzin przed aspiracją, czyli pobraniem komórek podajemy zastrzyk domięśniowy w postaci gonadotropiny kosmówkowej(hCG)

Możemy posłużyć się także protokołem krótkim, z wybraną gonadotropiną, folitropiną, menotropiną,urofolitropiną itd , podawaną codziennie od drugiego dnia cyklu, jednak w tej procedurze w odpowiednim momencie dołączamy np. Cetrotide 0,25 mg Lek ten hamuje działanie naturalnego hormonu, zwanego hormonem uwalniającym hormon luteinizujący (LHRH). LHRH reguluje wydzielanie innego hormonu, zwanego hormonem lutenizującym (LH), który wywołuje owulację, niepożądaną podczas hormonalnej stymulacji jajników, ponieważ tylko w pełni dojrzałe komórki jajowe nadają się do zapłodnienia. Po stwierdzeniu, że uzyskaliśmy odpowiednia wielkość pęcherzyków, dalsze postępowanie przebiega jak w protokole długim. To oczywiście wybrane i sprawdzone sposoby przygotowania , ale są także inne.

Na czym polega aspiracja, czyli pobranie komórek jajowych

W wyznaczonym dniu spotykamy się w celu pobrania komórek jajowych. Zabieg przeprowadzamy pod kontrolą USG, drogą pochwową, za pomocą dwukanałowej, cienkiej igły podłączonej do specjalistycznego urządzenia, pozwalającego w sposób kontrolowany przepłukiwać pęcherzyki Graafa, jeśli zaistnieje taka potrzeba, celem pozyskania jak największej ilości komórek(oocytów). Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym, krótkotrwałym, dożylnym, zatem jest to procedura bezbolesna.

Przed zabiegiem partner oddaje nasienie po okresie 3-5 dniowej abstynencji seksualnej. Uzyskany drogą aspiracji płyn pęcherzykowy jest dokładnie przeszukiwany przy pomocy mikroskopu o dużej rozdzielczości Pozyskane oocyty są przenoszone na płytkę z pożywką hodowlaną. Wszystkie wyizolowane oocyty oceniane są pod względem prawidłowej budowy oraz stopnia dojrzałości.Oocyty umieszczane są pojedynczo w oczkach płytki hodowlanej, a następnie przenoszone do inkubatora, gdzie pozostają do czasu zapłodnienia. Po zakończeniu aspiracji pacjentka pozostając pod czujną obserwacją i opieką lekarską , odpoczywa przez 2-3 godziny w swoim pokoju.

Po upływie tego czasu, jeśli nie przejawia jakichkolwiek dolegliwości, najlepiej razem z osobą towarzyszącą , może udać się do domu. Przez kilka następnych dni zespół medyczny Centrum pozostaje w stałym kontakcie telefonicznym z pacjentką, służąc w każdej chwili radą i pomocą.

Przygotowanie plemników

Pacjent oddaje nasienie rano w dniu aspiracji, przy zachowanym okresie wstrzemięźliwości seksualnej tj 3-5 dni. Ejakulat przygotowuje się w wysokiej jakości mediach oczyszczających i zwiększających ruchliwość plemników. Dzięki zastosowaniu wysoko specjalistycznych procedur, dysponujemy na potrzeby zabiegu plemnikami o prawidłowej morfologii i zwiększonej ruchliwości. W przypadku obniżonych parametrów ilościowych nasienia, istnieje możliwość jego gromadzenia w dłuższym okresie czasu poprzez mrożenie ejakulatu, aż do uzyskania ilości niezbędnej do wykonania zabiegu sposobem klasycznym. Procedura ICSI pod tym względem jest mniej wymagająca. Dla pacjentów z azoospermią( brakiem plemników) istnieje możliwość skorzystania z nasienia dawcy.

Połączenie gamet

Po upływie określonego czasu inkubacji na każdy oocyt dodaje się określoną ilość ruchomych plemników.Oocyt w obecności plemników inkubuje się przez 16-20 godzin, po czym sprawdza się prawidłowość przebiegu procesu zapłodnienia, obserwując przy użyciu mikroskopu dwa przedjądrza w zapłodnionej zygocie. Prawidłowe zygoty są przenoszone do nowego medium i inkubowane przez kolejne 24 godziny. Prawidłowo rozwijający się zarodek po upływie tego czasu wykazuje obecność 2,4 lub więcej blastomerów.

W przypadku kiedy analizy laboratoryjne wskazują na mocno obniżone parametry nasienia(nieprawidłowa liczba, budowa i ruchliwość plemników) lub stwierdza się obecność przeciwciał przeciwplemnikowych czy też w przypadku wcześniejszych niepowodzeń zabiegów in-vitro, istnieje możliwość wykonania ICSI-injekcji pojedynczego plemnika do cytoplazmy komórki jajowej. Zabieg wykonywany jest pod mikroskopem przy pomocy unikalnego zestawu do mikromanipulacji. Polega na zassaniu pojedynczego plemnika do specjalnej niezwykle cienkiej i ostro zakończonej pipety, którą następnie przekłuwamy otoczkę oocytu i wprowadzamy plemnik bezpośrednio do jego wnętrza. Przygotowanie komórek do zabiegu ICSI jest nieco odmienne od przygotowania oocytów do klasycznego in-vitro i polega m.in. na płukaniu w specjalnych enzymach. Plemniki umieszczone są w medium spowalniającym ich ruch i ułatwiającym pojedyncze zaciąganie do pipety injekcyjnej. Dalsze postępowanie przebiega podobnie jak w przypadku klasycznego zabiegu in-vitro..

Transfer

Jeśli w warunkach przeprowadzonej procedury zapłodnienia pozaustrojowego uzyskaliśmy prawidłowo rozwijające się zarodki, możemy przystąpić do ich transferu do jamy macicy. Najczęściej podajemy dwa zarodki, w niektórych uzasadnionych przypadkach- trzy, ale także możemy podać pojedynczy zarodek. Transferu dokonujemy przy użyciu miękkiego cewnika(katetera) wypełnionego niewielką ilością pożywki. Zabieg trwa dość krótko i jest w zasadzie bezbolesny. Po zabiegu zalecamy krótki , godzinny wypoczynek i w następnych dniach oszczędzający tryb życia. W przypadku jakichkolwiek dolegliwości pacjentka powinna skontaktować się w trybie niezwłocznym z ośrodkiem wykonującym zabieg. Po upływie 2 tygodni od dnia transferu przeprowadzamy test ciążowy SPC, lub wcześniej robimy badanie krwi w kierunku beta HCG. Po pięciu tygodniach wykonujemy badanie USG, które ostatecznie potwierdzi pomyślny wynik zabiegu i zajście w ciążę

Mrożenie zarodków

Zarodki, które nie zostały wykorzystane podczas transferu, za zgodą pacjentów zostają umieszczone po opisaniu imieniem, nazwiskiem i datą urodzenia rodziców słomkach i zamrożone, najlepiej metodą witryfikacji, a następnie zanurzone w specjalnych do tego celu przystosowanych pojemnikach z ciekłym azotem. Zarodki mogą być wykorzystane w następnych cyklach.

Dzięki dopracowaniu procedury mrożenia zarodków stworzona została dodatkowa szansa na uzyskanie ciąży bez konieczności poddawania się powtórnie pełnej procedurze zapłodnienia in-vitro, a w szczególności unika się kolejnych punkcji jajników.

Ryzyko niepowodzeń i powikłań podczas leczenia

Istnieje ryzyko przerwania procedury leczenia na drodze zapłodnienia pozaustrojowego w przypadku:

  • nieotrzymania dostatecznej odpowiedzi jajników na stymulację

  • otrzymania nadmiernej odpowiedzi jajników na stymulację

  • nieuzyskania w wyniku aspiracji komórek jajowych

  • niezapłodnienia otrzymanych komórek

  • nieprawidłowego rozwoju zapłodnionych oocytów

  • niezagnieżdżenia się w jamie macicy podanych zarodków

  • niespodziewanej choroby pacjentki lub pacjenta

Podobnie jak w przypadku naturalnego poczęcia ciąża może zakończyć się poronieniem, obumarciem płodu, ciążą pozamaciczną czy też porodem płodu z wadą rozwojową. Należy podkreślić, ze prawdopodobieństwo pojawienia się wspomnianych powikłań jest w tym wypadku identyczne jak w przypadku ciąż powstałych w sposób naturalny i techniki wspomaganego rozrodu w żadnym razie wspomnianego prawdopodobieństwa nie zwiększają.